A cirurgia para perda de peso pode causar remissão do diabetes. Então, todos em risco devem obtê-lo?

Com 297 libras, Pam Adams tinha diabetes, pressão alta, colesterol alto e artrite reumatóide. Ela passou a vida tentando - e falhando - perder peso com todos os métodos usuais: Vigilantes do Peso, Atkins, Nutrisystem, o que quiser. Nenhum deles havia trabalhado por muito tempo. Quando ela tinha 42 anos, seu índice de massa corporal era astronômico de 49, bem na categoria de 'obesidade mórbida' e, como resultado, ela teve oito ministrokes e um grande derrame, que a deixou parcialmente cega. Ela decidiu tentar um tipo de cirurgia para perda de peso chamada bypass gástrico .

Os procedimentos gástricos mais recentes alteram o sistema digestivo para que os pacientes comam menos e absorvam carboidratos de maneira diferente.

A cerca de 900 milhas de distância, alguns anos depois, uma história semelhante estava começando a se desenrolar para Jane Smith (que perguntou Prevenção para mudar seu sobrenome). Uma mulher grande, com 197 libras, ela tinha um IMC de apenas 34, apenas no quartil superior para os americanos e nada alarmante para qualquer médico. Mas a enfermeira pediátrica de 52 anos tinha acabado de se juntar aos estimados 28 milhões de americanos com diagnóstico de diabetes tipo 2. Ela também tinha feito todas as dietas: 'Nunca perdi o peso do bebê depois de minha gravidez de 20 anos atrás e estava sempre fazendo yo-yoing', diz ela. Embora ela não tivesse complicações de sua condição, Smith suspeitou que algum dia sua saúde se deterioraria rapidamente. “Meus números estavam piorando”, diz ela. Então ela escolheu a cirurgia para perda de peso também, na forma de um procedimento de gastrectomia vertical.

Ambas as decisões exigiram coragem. Para ser franco, os americanos não são muito simpáticos com a cirurgia para perda de peso, também conhecida como cirurgia gástrica ou bariátrica. Ainda consideramos o engordar uma falha pessoal e a cirurgia como uma saída preguiçosa para os indisciplinados demais para comer bem e fazer exercícios. Uma declaração de 2013 da American Medical Association observou uma percepção generalizada entre os americanos de que a obesidade é simplesmente o resultado de maus hábitos, e não realmente um problema médico.

Mas certamente é um problema médico, e essas duas histórias apresentam uma abordagem inovadora para tratá-lo de forma mais liberal com cirurgia bariátrica - uma variedade de procedimentos que alteram o estômago (e, em alguns casos, os intestinos) para facilitar a perda de peso. Nove anos atrás, o pedido de cirurgia de Adams foi negado, enviando sua saúde para um lugar escuro do qual ela mal escapou. A história dela é uma advertência sobre o que pode acontecer quando os pacientes não são atirados (ou não agarram) o bote salva-vidas da cirurgia a tempo.

A história de Smith, entretanto, mostra-nos o outro lado da moeda. Seu pedido incomum de cirurgia, antes que sua saúde chegasse ao ponto em que muitos médicos diriam que ela precisava, foi atendido. E seu sucesso com ele - sucesso que foi reproduzido em novas pesquisas surpreendentes - abre a janela para um futuro controverso em que dezenas de milhões de nós seríamos candidatos à cirurgia gástrica, um futuro em que a escandalosamente enorme epidemia de diabetes do país é mitigada por tal intervenção. 'Os dados são espantosos', diz o cirurgião bariátrico Mitchell S. Roslin, chefe de cirurgia de obesidade do Hospital Lenox Hill, na cidade de Nova York. 'Adiar a cirurgia aumenta os riscos à saúde. A cirurgia pode colocar o diabetes em remissão, reverter a hipertensão e colesterol alto, além de melhorar problemas graves de saúde, como apnéia do sono e dores nas articulações. Se houvesse uma pílula com todos esses benefícios, todo mundo iria querer. '

Vamos começar com os milhões de americanos que, os especialistas médicos agora concordam, se qualificam para a cirurgia: aqueles que tentaram seriamente perder peso durante anos, mas ainda têm IMC de 40 ou mais. Uma mulher de 5'3 'que pesa 235 libras quase certamente se encaixaria nesse perfil. Pam Adams se encaixava nesse perfil. Ainda assim, surpreendentemente, poucos como ela estão fazendo a cirurgia. Dos 18 milhões de americanos que se qualificam, apenas 180.000 por ano vão em frente com ela. Isso representa um insignificante 1%, e pesquisas sugerem que muitas pessoas se beneficiariam se isso mudasse. (Se a solução para a obesidade e o diabetes já existe, por que tão poucas pessoas sabem disso?)

Adams era a paciente clássica em necessidade e, a princípio, apesar de sua saúde cada vez pior e do aumento de peso, ela não procurou a cirurgia. Muitas pessoas relutam em; é um procedimento importante com anestesia geral e não pode ser revertido, diz Sangeeta Kashyap, endocrinologista da Cleveland Clinic e professora associada de medicina da Cleveland Clinic Lerner College of Medicine. “A cirurgia é assustadora”, diz ela. “É natural dizer: 'Vou me esforçar mais para perder peso sozinha'. 'No final, no entanto, Adams reconheceu que sua espiral descendente era traiçoeira e ela tentou fazer uma cirurgia. Mas em 2006 a pesquisa não era tão clara e nem todas as seguradoras reconheciam os benefícios. Seu pedido foi negado. Como professora, ela não poderia pagar a conta de US $ 24.000 sozinha.

Para ser claro, mesmo para aqueles que, como Adams, estão passando por graves problemas de saúde, a cirurgia não é isenta de riscos nem uma panacéia. Aproximadamente 17% das pessoas apresentam complicações, incluindo infecções, vazamento gástrico e coágulos sanguíneos. Para alguns médicos, isso é o suficiente para fazê-los pensar. E dietas intensas e exercícios ainda são inegociáveis ​​para o resto da vida para pacientes de cirurgia, assim como tomar suplementos para evitar a desnutrição inevitável que vem com a ingestão limitada de alimentos. Vários estudos recentes mostram que aqueles que não seguem até o fim vêem sua saúde piorar novamente com o tempo.

A busca de Smith pela cirurgia - antes que sua saúde chegasse a um ponto em que muitos médicos diriam que ela precisava - foi um prenúncio para todos nós.

E, no entanto, é evidente que mesmo os pacientes que não sustentam todos os efeitos positivos obtêm algum benefício geral. A cirurgia gástrica ajuda até 80% das pessoas com diabetes a ter um melhor controle do açúcar no sangue, de acordo com descobertas recentes; a maioria deles vê efeitos positivos para a saúde em 5 a 6 anos. A cirurgia dá aos corpos dos pacientes um impulso inicial, diz Roslin. Entre muitas razões para isso: Hormônios da fome que uma vez pode ter levado um diabético faminto a comer demais estão em um nível muito inferior, uma vez que parte do tecido do estômago responsável pela produção desses hormônios foi removido (com algumas cirurgias), então, à medida que os pacientes começam a perder peso e comer menos, eles não Sinto fome - mesmo que esteja comendo uma fração de suas calorias habituais. Enquanto isso, os níveis de um peptídeo chamado GLP-1, que desencadeia a liberação de insulina controladora do açúcar no sangue, são cerca de 20 vezes maiores após as refeições após a cirurgia do que eram antes da cirurgia, de acordo com uma revisão de 2013. Acredita-se que a transferência da maioria das funções digestivas para o intestino delgado - um resultado inevitável da redução da função do estômago - estimule a liberação de GLP-1. Estudos em andamento estão tentando descobrir mais sobre o que está por trás das mudanças dramáticas que os pacientes sofrem.

Uma variedade de cirurgia para perda de peso, a bandagem gástrica, aperta o estômago, restringindo a quantidade de comida que pode ser ingerida confortavelmente.

Sem acesso a tais alterações em sua anatomia deficiente, Adams não tinha defesa. Seu peso aumentou e ela se tornou incapaz de trabalhar. Eventualmente, ela passava a maior parte de seus dias na cama. “Eu não tinha para onde me virar”, diz ela. 'Eu me senti como um fardo.'

Em uma noite de final de primavera em 2010, ela e seu marido, Gregg, tinham acabado de chegar de um jantar que Adams havia organizado para o aniversário de 50 anos de seus pais e estavam sentados na sala de estar de sua casa na Flórida. Gregg começou a dizer à esposa como estava orgulhoso dela e o quanto a amava. Ele não tinha ideia de que ela pretendia tomar um punhado de pílulas que havia deixado de lado e ir para a cama pela última vez. Ele aconteceu naquele momento para pegar suas mãos. “Não sei o que faria sem você”, ela se lembra dele ter dito. Ela se desculpou e jogou os comprimidos no vaso sanitário. “Então fui para o nosso quarto e apaguei minha nota de suicídio”, diz ela. 'Eu orei para encontrar uma maneira de viver.'

Por sugestão de um amigo, ela reaplicou a cobertura para o bypass gástrico. Ao mesmo tempo que a aceitação da eficácia da cirurgia cresceu, a cobertura do seguro de Gregg mudou e, desta vez, ela se qualificou. Adams foi submetido ao procedimento em 8 de novembro de 2010, no Sacred Heart Surgical Weight Loss Center em Pensacola, Flórida. Sete meses após a cirurgia, ela não precisava mais de tratamento para diabetes. Ela parou seus remédios para pressão arterial e colesterol. Ela agora está com 144 libras e usa um tamanho 12, sai para passear com o marido em sua bicicleta dupla por 20 milhas por vez e andou de caiaque em Key West. Ainda assim, ela tem problemas de visão e problemas de equilíbrio residual de seus ministrokes - todos os quais ocorreram depois que seu seguro negou cobertura para cirurgia pela primeira vez. “A cirurgia gástrica salvou minha vida”, diz ela. 'Eu só queria ter podido me ajudar antes que o dano irreversível acontecesse.'

Evitar danos antes que aconteçam, antes mesmo que sejam uma ameaça: esse é o objetivo para médicos e cientistas que fariam cirurgia bariática em um grande número de 30 milhões de americanos com diabetes, pacientes muito mais saudáveis ​​do que Pam Adams. Isso, é claro, é visto com alarme por muitos especialistas. A maioria ainda concorda que se as pessoas podem perder peso rapidamente e mantê-lo com um estilo de vida saudável, esse é o ideal pelo qual vale a pena lutar. Mas muitos outros especialistas - incluindo, mas não se limitando a, cirurgiões bariátricos - deram a volta por cima. Ao dar o pontapé inicial na dramática perda de peso o mais rápido possível, dizem eles, a cirurgia aborda condições crônicas antes que o dano se torne permanente.

'Mesmo que o diabetes retorne', diz Roslin, e mesmo que o paciente não consiga manter os efeitos da cirurgia com dieta e exercícios, 'você ainda reduziu o risco de complicações graves, como perda de visão, amputação de perna e doenças cardíacas . '

Quando Jane Smith chegou à conclusão de que sua saúde estava indo na direção errada, seu médico era um dos a bordo com as últimas descobertas, e sua seguradora deu sinal verde para um procedimento de gastrectomia vertical de $ 19.000, embora seu IMC tivesse anteriormente significa que ela não se qualificou e foi diagnosticada com diabetes apenas 1 ano antes. Em 28 de maio de 2015, Smith fez a cirurgia, que converte o estômago de uma bolsa grande em uma manga estreita. “Entrei e saí em 24 horas”, diz ela. Apenas 13 dias após a cirurgia, ela havia perdido 4,5 quilos e seus níveis de açúcar no sangue estavam na faixa saudável.

Após a cirurgia, os pacientes devem ter muito cuidado com o tamanho das porções.

Seus resultados refletem a pesquisa recente que realmente abalou a ciência da perda de peso. Nos últimos anos, vários estudos mostraram que as pessoas com diabetes tipo 2 que fazem cirurgia se saem melhor do que suas contrapartes, que simplesmente comem melhor e exercício para perder peso . Em um estudo recente, pesquisadores da Universidade de Pittsburgh designaram aleatoriamente 61 mulheres e homens obesos com diabetes tipo 2 para participar de um programa de estilo de vida de comer bem e se exercitar ou fazer a cirurgia antes de embarcar nesse plano. Do grupo de estudo, 43% tinham IMC abaixo de 35. Após 3 anos, os pacientes da cirurgia que tiveram o bypass gástrico perderam 25% do peso corporal - uma média de cerca de 63 libras para alguém que pesa 250 (aqueles que optaram por banda gástrica perdeu 15%). Quarenta por cento dos pacientes com ponte de safena tiveram remissão parcial ou completa do diabetes (dois terços deles não precisavam mais dos medicamentos), a pressão arterial caiu em até 13 pontos e os níveis de colesterol bom aumentaram 16 pontos. Enquanto isso, as pessoas do grupo comer bem e fazer exercícios perderam 5,7% do peso corporal - cerca de 14 libras para alguém que pesa 250 - e ninguém conseguiu parar de tomar seus remédios para diabetes.

A pesquisadora principal Anita P. Courcoulas, chefe de cirurgia bariátrica e geral minimamente invasiva do Centro Médico da Universidade de Pittsburgh, concluiu que, para aqueles com diabetes tipo 2 e IMC entre 30 e 35, 'a cirurgia gástrica é superior ao tratamento de intervenção no estilo de vida sozinho'. E os últimos resultados: um estudo da Cleveland Clinic com 217 pacientes submetidos à cirurgia para perda de peso com diabetes tipo 2 descobriu que, após 6 anos, um em cada quatro estava em remissão completa e outros 26% em remissão parcial. A pressão arterial voltou aos níveis normais para 62% do grupo, e 72% dos pacientes viram seu níveis de colesterol alcançar números saudáveis.

Operar alguém no início de sua história de diabetes, uma decisão - como a que Smith e seu médico tomaram - que provoca a maior controvérsia, pode produzir resultados especialmente bons. Um estudo de coautoria de Kashyap, publicado no New England Journal of Medicine no ano passado, descobriu que pessoas que tinham diabetes há menos de 8 anos e cujos casos eram leves o suficiente para não precisar de insulina tinham as melhores taxas de remissão.

“Não esperar pelo resultado das mudanças no estilo de vida é uma escolha inteligente”, diz Kashyap. Ela supervisionou cirurgias para pacientes cujos IMC eram moderados como 27 - apenas 150 libras para uma mulher de 5'3 '- já que, para ela, os benefícios de não esperar superam os riscos da cirurgia.

O final mais feliz de uma história de cirurgia gástrica é sempre o mesmo: de alguma forma, o procedimento desencadeia uma mudança de estilo de vida que dura, e o paciente se torna uma nova pessoa que se alimenta de maneira diferente e se exercita mais, para sempre. Curiosamente, esse é exatamente o mesmo final feliz de todos os grandes contos sobre a transformação da dieta e dos exercícios. Então, o que é mais realista e seguro?

O endocrinologista Osama Hamdy, diretor médico do Programa Clínico de Obesidade do Joslin Diabetes Center em Boston, continua se opondo à narrativa da 'cirurgia primeiro'. A própria pesquisa de Hamdy mostra que um programa sério de perda de peso, incluindo um medicamento de prescrição para perda de peso, se necessário, também oferece controle do diabetes ou mesmo remissão, mas é seguro, diz ele, ao contrário da cirurgia. Seu estudo recente comparou 22 pessoas em um programa intensivo de perda de peso supervisionado, que incluiu ajustes semanais nas doses dos medicamentos para perda de peso, com 23 pessoas que passaram por cirurgia de banda gástrica. O estudo descobriu que o grupo de cirurgia perdeu um pouco mais (29 libras contra 18 libras) e era um pouco mais propenso a ter níveis saudáveis ​​de açúcar no sangue, mas essas pequenas pontas, diz ele, ignoram o elefante na sala - isto é, que eles tinham feito uma grande cirurgia.

O diabetes de Smith está em remissão. Se ela puder mantê-lo, ela enfrentará um futuro sem os pesadelos de doenças crônicas.

'A cirurgia para perda de peso muda a anatomia do sistema digestivo', diz ele, citando deficiências de B12 , ácido fólico e vitamina D. ; osteoporose; e hipoglicemia severa como alguns de seus efeitos colaterais desagradáveis. 'Isso causa todos os tipos de problemas.' Ele também observa que 8% das vezes, os cirurgiões recorrem à abertura do paciente em vez de fazer uma cirurgia laparoscópica menos invasiva, ressaltando que os coágulos de sangue que estragam cerca de 1,3% das cirurgias podem ser fatais.

Na opinião de Hamdy, muitos médicos acreditam que a perda de peso a longo prazo é impossível sem cirurgia - então eles podem conversar com um paciente com diabetes sobre peso, nutrição e atividade física por um minuto ou menos antes de discutir cirurgia ou medicamentos. “As pessoas acham que a cirurgia bariátrica é mágica e, com essa mágica, o diabetes vai embora”, diz ele. 'Mas, em geral, em minha opinião, é superprometido, superestimado e superestimado - e o risco é subestimado.'

Mas nem a obesidade nem o diabetes são inimigos fáceis de jogar fora. Mesmo nas pesquisas mais otimistas comparando protocolos, é preocupante ver que alguns indivíduos não atingem níveis saudáveis ​​de açúcar no sangue apesar de perder peso - nem mesmo se eles fizeram cirurgia, adotaram um regime de dieta e exercícios ou tomaram medicamentos. As complicações que acompanham o diabetes os acompanharão por muito tempo.

Adams e Smith têm histórias mais esperançosas para contar. Cinco dias após o procedimento, quando Adams voltou do hospital, Adams mergulhou em uma nova maneira de viver, começando com uma dieta líquida e um regime mínimo de exercícios. “No começo eu mal conseguia andar, mas estava determinada a me exercitar”, diz ela. - Então, arrastava uma cadeira até minha caixa de correio todos os dias, ia até ela, sentava e descansava, depois voltava para casa várias vezes. No final do dia, arrastaria a cadeira para trás. Eventualmente, ela poderia caminhar 11 quilômetros em uma rota familiar pela vizinhança. 'Meus vizinhos viram meu progresso e começaram a sair, perguntando se podiam andar comigo', lembra ela.

Enquanto isso, o diabetes de Smith está em remissão. Ela está livre de drogas e come com cuidado para manter sua vantagem. Ela teve a chance de um reset; se ela conseguir manter o estilo de vida agora, ela enfrentará um futuro sem doenças crônicas e todos os pesadelos que vêm com ele.

Ela diz que ouviu inúmeras vezes como deveria ter se voltado para a dieta e os exercícios para cuidar da saúde. “Posso te dizer, nunca tive problemas para perder peso, mas não conseguia evitar”, diz ela. E, ela acrescenta, não é que o caminho que ela escolheu seja muito mais fácil - ele apenas vem com uma maior probabilidade de sucesso. 'Tive de tomar uma decisão consciente ao longo da vida para mudar a forma como como. E eu sei que fiz a coisa certa. '