Por que fazer uma mamografia pode causar mais problemas do que vale a pena

Depois que uma mamografia de rotina descobriu que ela estava no estágio 0 câncer de mama , A chef de TV e autora de livros de receitas Sandra Lee começou a fazer novelas.

'Eu não me importo se minha sobrinha tem apenas 23 anos', disse ela em Bom Dia America quando ela revelou seu diagnóstico e seu plano de fazer uma mastectomia dupla. 'Garotas na casa dos 20 e 30 anos só precisam saber. Se você está sentado em casa agora assistindo isso ... coloque seu traseiro lá e faça uma mamografia agora mesmo. (Procurando respostas para suas perguntas de saúde mais urgentes? Prevenção você está coberto - obtenha uma avaliação GRATUITA + 12 presentes GRATUITOS .)

Este é um conselho singularmente ruim. Há poucas evidências de que todas as mulheres precisam de uma mamografia agora.

Se você é uma mulher com menos de 40 anos, na verdade, fazer uma mamografia tem muito mais probabilidade de prejudicar sua saúde do que ajudá-la. Isso também é válido principalmente para mulheres entre 40 e 49 anos. Para pessoas com 50 anos ou mais, os benefícios podem superar os riscos, simplesmente porque o câncer de mama ocorre com mais frequência em mulheres mais velhas. Mas em todos os casos, as mamografias são surpreendentemente menos poderosas do que acreditamos. Em última análise, a decisão de fazer o rastreio é pessoal e que toda mulher tem o direito de tomar. Mas há algumas coisas que todos devemos primeiro tentar entender:

As mamografias simplesmente não são tão eficazes para salvar vidas.

É uma coisa blasfema de se dizer neste país cor de rosa, mas é verdade - e nem mesmo é notícia. A American Cancer Society começou a recomendar mamografias para mulheres em 1976, e o rastreamento atingiu seu pico em 2000, quando 70,4% das mulheres com 40 anos ou mais haviam feito mamografias nos 2 anos anteriores. Com o aumento da mamografia, também aumentaram os diagnósticos de câncer de mama, que era exatamente a ideia. Mas o que não mudou muito foi o número de diagnósticos de câncer de mama em estágio avançado, a doença significativamente mais difícil de tratar que mata mulheres. Sim, as mamografias estavam detectando um número maior de cânceres, mas em grande parte eram de movimentos lentos e potencialmente inofensivos. Se as mamães estivessem encontrando cânceres mais perigosos precocemente, haveria menos cânceres para serem detectados em estágios posteriores. Infelizmente, isso não aconteceu. O número anual de mortes por câncer de mama diminuiu, mas os especialistas dizem que isso se deve em grande parte às melhorias no tratamento, não à detecção precoce. Além do mais, as mortes por câncer de mama estão diminuindo mais rapidamente entre as mulheres com menos de 50 anos, que fazem menos mamografias de rotina.

Estima-se que 20% dos cânceres de mama desaparecem por conta própria.

As mamografias são excelentes para detectar cânceres de evolução lenta que provavelmente não são uma ameaça - aqueles que podem realmente nunca precisar de tratamento, ou que são tão lentos que você eventualmente notaria um caroço ao se vestir ou tomar banho e finalmente teve exatamente o mesmo tratamento e prognóstico como se você tivesse descoberto antes por meio de mamografia. Embora também detectem os tipos de câncer de mama mais virulentos e de rápida evolução, eles não necessariamente reduzem o tratamento ou melhoram o prognóstico.

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Uma mamografia provavelmente não salvou a vida de Sandra Lee.

O câncer em estágio 0 de Lee, também conhecido como carcinoma ductal in situ, geralmente se enquadra na categoria não ameaçadora por enquanto. O DCIS, crescimento anormal das células que revestem os dutos de leite, é um diagnóstico raramente visto antes da década de 1980, mas agora é responsável por cerca de um quarto de todos os diagnósticos de câncer de mama nos Estados Unidos. DCIS está confinado ao duto de leite; ainda não cresceu em outro tecido mamário - e pode nunca.

É impossível saber o que teria acontecido se Lee tivesse jogado as probabilidades, mas 'uma mulher não teria o risco de morrer de DCIS por si mesma', diz Tracy Onega, PhD, professora associada de ciência de dados biomédicos e epidemiologia da Geisel Escola de Medicina em Dartmouth. Lee escolheu fazer uma mastectomia dupla, o que pode reduzir o risco de ter câncer de mama invasivo para cerca de 1%, diz Laura Esserman, MD, diretora do Centro de Cuidados com a Mama da Universidade da Califórnia, em San Francisco. A cirurgia - seja mastectomia ou tumorectomia - ainda é o tratamento padrão de DCIS, embora novas pesquisas questionem se é sempre necessária, uma vez que não parece melhorar a sobrevida em mulheres com DCIS de baixo grau. 'Estamos agora conduzindo estudos para determinar se as mulheres com CDIS podem ser monitoradas cuidadosamente e receber medicamentos preventivos para reverter a condição em vez de se submeter a qualquer tratamento', diz Esserman.

Apenas 16% dos casos de DCIS de baixo grau eventualmente evoluem para câncer de mama. Entre os casos de CDIS de alto grau, a parcela aproxima-se de 60%. Colocando de outra forma, entre 40% e 84% das mulheres diagnosticadas com CDIS, como Lee estava, não experimentaria nenhum efeito de doença por não tratá-lo. A esperança é um dia identificar marcadores genéticos que possam distinguir entre crescimentos susceptíveis de se tornarem invasivos e aqueles que podemos deixar em paz, mas ainda não temos uma ferramenta para fazer isso.

As mamografias podem levar a algumas coisas muito ruins.

Como a medicina ainda não consegue identificar quais cânceres têm probabilidade de se transformar em algo letal e quais são melhores deixados sozinhos para desaparecer por conta própria (como estima-se que 20% dos cânceres de mama ocorram), todos os cânceres de mama que são detectados tendem a ser tratado. Isso equivale a muitos procedimentos desnecessários - biópsias, mastectomias, radiação e quimioterapia - para mulheres cujas vidas teriam sido saudáveis ​​e longas sem eles.

Outro subproduto altamente comum das mamografias regulares: falsos positivos, em que uma mulher é chamada de volta para exames de imagem adicionais ou biópsias após uma mamografia. Embora lidar com os nervos em frangalhos e o aumento das contas médicas, parece uma coisa pequena, uma vez que uma mulher aprende que— uau! - ela não tem câncer de verdade, uma nova pesquisa mostra que as mulheres que tiveram falsos positivos enfrentaram consequências emocionais anos depois de terem recebido a confirmação, incluindo sentir-se ansiosa, abatida e ainda menos atraente.

Em 2013, o Conselho Médico Suíço analisou as evidências que sustentam o rastreamento mamográfico e chegou a uma conclusão surpreendente: acabe com isso.

Sandra Lee provavelmente não precisava de uma mamografia - e você também pode não precisar até completar 50 anos.

Aos 48, Lee está na faixa altamente controversa de 40 a 49 anos no centro do debate de décadas sobre mamografia. Algumas das várias organizações médicas que oferecem recomendações de triagem defendem a necessidade de mammos anuais para todas as mulheres a partir dos 40 anos e continuando enquanto estiverem de boa saúde. Outros recomendam começar aos 50 e fazer o teste apenas a cada dois anos até os 74 anos. (Nenhum recomenda mamografias para a mulher média com menos de 40 anos). Com base na ciência existente, as mulheres na faixa etária de Lee podem ser mais prejudicadas do que se beneficiar de uma mamografia regular, embora em uma taxa menor do que mulheres com menos de 40 anos.

Em 2009, a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos, um painel de especialistas médicos financiado pelo governo encarregado de revisar as evidências científicas sobre a prevenção de doenças - basicamente os que decidem o que é considerado um bom medicamento apoiado pela ciência nos EUA - deu uma nota C para o evidências que apóiam o rastreamento regular antes dos 50 anos. Segundo eles, mamães antes dos 50 anos não fazem muito bem. Agora, sob pressão de defensores da mamografia indignados, como a American Cancer Society e o American College of Radiology, a força-tarefa suavizou o recomendações em seu relatório final , aconselhando mulheres na casa dos 40 a conversar com seus médicos sobre a melhor época para iniciar o rastreamento do câncer de mama. “A decisão de iniciar a mamografia em mulheres antes dos 50 anos deve ser individual, afirmam as novas diretrizes. “As mulheres que valorizam mais o benefício potencial do que os danos potenciais podem optar por começar a triagem bienal entre as idades de 40 e 49 anos.

Mas a pesquisa não mudou: para que as mamografias salvem a vida de uma mulher entre 40 e 49 anos, quase 2.000 mulheres nessa faixa etária precisam ser examinadas regularmente ao longo de 10 anos. Enquanto isso, por estimativas conservadoras, 20 dessas mulheres terão uma biópsia, mastectomia, radioterapia ou quimioterapia tratamento para câncer que nunca teria progredido e 1.200 receberão um falso positivo.

A detecção precoce é uma promessa exagerada.

Se Lee tivesse decidido começar a mamografia aos 50 anos, ela poderia não ter descoberto nada; talvez ela fosse uma das sortudas um quinto das mulheres cujo câncer desaparece sem tratamento. Ou talvez até lá ele possa ter progredido para o estágio 1 ou estágio 2 de câncer de mama, altamente tratável, diz Onega. O tratamento do câncer de mama evoluiu para eliminar parte da importância do rastreamento, ela acrescenta, porque já chegamos até agora no tratamento bem-sucedido dessa doença em seus estágios iniciais. Ou seja, detectar o câncer de mama precocemente com uma mamografia de rotina pode não fazer diferença no prognóstico ou no tratamento de uma mulher, em comparação com detectá-lo quando ela percebe um caroço. A detecção precoce não é o herói; é o tratamento que realmente salva vidas.

Não seria loucura pular totalmente as mamografias ...

Veneta Masson, uma enfermeira praticante de 71 anos em Washington, DC, fez sua última mamografia aos 56 anos. Depois de revisar a literatura científica, Masson decidiu que não havia benefícios suficientes em exames regulares para justificar os riscos, e ela optou por sair - para sempre - embora sua irmã tivesse sido diagnosticada com câncer de mama em seus 40 anos e mais tarde morreu da doença em 1997. 'É essa busca por respostas e 20 anos de experiência cuidando de mulheres ... que me levou a decidir que não poderia mais endossar os testes como medidas de triagem de rotina para mim ou qualquer outra mulher ', escreveu ela no jornal Assuntos de Saúde em 2010. “O câncer de mama é igualmente tratável e mortal, independentemente do exame. Eu optei por não fazer exames de rotina. '

Tudo se resume a uma vida salva por 2.000 mulheres, ao longo de 10 anos de triagem. As chances são de que não seja seu, mas se fosse?

Na verdade, isso não é tão louco que governos inteiros estão começando a aceitar a ideia. Em 2013, o Conselho Médico Suíço analisou as evidências que sustentam o rastreamento mamográfico e chegou a uma conclusão surpreendente: acabe com isso. A recomendação final do conselho foi que nenhuma nova iniciativa de conscientização seria lançada para apoiar o rastreamento mamográfico e que os programas existentes seriam eliminados gradualmente com o tempo.

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... Mas é compreensível querer obtê-los de qualquer maneira.

Dessas 2.000 mulheres examinadas todos os anos durante 10 anos, 6 ainda perderão a vida devido ao câncer de mama. Isso é comparado com 7 vidas perdidas entre um grupo de 2.000 mulheres semelhantes que nunca foram examinadas. Isso equivale a uma vida salva no grupo de triagem - e centenas de vidas alteradas, às vezes permanentemente, por tratamento desnecessário e falsos positivos.

Tudo se resume a essa vida. As chances são de que não seja seu, mas se fosse? Essa pequena fração de um por cento seria importante para você e todos que o conhecem. Então, quem pode culpar Lee por querer ter removido os seios que provavelmente representavam seu risco de câncer? Esta é uma escolha emocional. 'Algumas mulheres vão pensar:' Tudo bem, farei o que for preciso, não vou morrer de câncer de mama '', diz Onega. E como podemos julgá-los por isso, quando qualquer um de nós pode fazer o mesmo?

Se nenhuma mulher americana entre 40 e 49 fosse rastreada (na realidade, cerca de 60% nessa faixa etária são rastreados), essa morte evitável para cada 2.000 mulheres equivaleria a mais de 11.000 mortes adicionais por câncer de mama em 10 anos. Isso por si só é suficiente para convencer muitas pessoas razoáveis ​​de que o rastreamento vale a pena para todas as mulheres com 40 anos ou mais. Se você estiver disposto a pensar sobre isso além disso, aqui está a equação impossível a ser considerada: se todas as mulheres com idades entre 40 e 49 anos fossem examinadas, essas 11.000 vidas seriam salvas, mas pelo menos 220.000 mulheres experimentariam tratamento desnecessário e que mudaria sua vida. aproximadamente 13 milhões receberiam falsos positivos. A enormidade desses números é impressionante; ainda assim, como você pode comparar uma vida perdida com muitas vidas alteradas para sempre? Você não pode. Portanto, o debate continua.

Esse Prevenção o artigo claramente não é a última palavra. Você, leitor, sem dúvida continuará a se deparar com estatísticas assustadoras sobre os riscos de não ser examinado entre 40 e 49 anos - ou até mais jovem. Na verdade, o parágrafo abaixo apenas veio para Prevenção escritórios de como parte de outra história relatada sobre mamografias. Mas nossas edições revelam como essas estatísticas podem ser interpretadas para parecer mais assustadoras do que realmente são.

Ok, ok. Então, o que você deve fazer agora?

Aqui está uma coisa para lembrar quando pensar sobre sua própria situação: muitos, muitos casos de câncer de mama são tratados exatamente da mesma maneira, quer tenham sido detectados precocemente por meio de uma mamografia ou por uma mulher que encontrou um caroço em sua mama. Deixar de fazer mamografias se você tiver menos de 50 anos provavelmente não aumentará o risco de desenvolver câncer de mama em estágio avançado.

É importante saber que isso se aplica apenas a mulheres com risco normal de câncer de mama. A mulher média tem cerca de 1 chance em 8 vida de algum dia ser diagnosticada; cerca de 12,4% das mulheres contraem a doença. Para muitas daquelas mulheres cujo risco é maior devido à genética ou outras circunstâncias, os benefícios de iniciar o rastreamento mais cedo na verdade superam os danos.

O risco de câncer de mama é mais comumente calculado usando o que é chamado de Gail Model , que leva apenas um ou dois minutos para ser preenchido. Ele dirá a você o risco de 5 anos de desenvolver câncer de mama e o risco ao longo da vida, e os comparará com o risco médio. A ferramenta leva em consideração fatores de risco conhecidos para câncer de mama, como idade atual, quando você começou a menstruar, quando deu à luz pela primeira vez (se alguma vez), história familiar de câncer de mama, história pessoal de biópsias de mama e raça. Embora seja relativamente abrangente, ainda não torna a decisão de começar a mamografia antes dos 50 fácil ou bem definida.

Enquanto esperamos por refinamentos neste processo de tomada de decisão muito difícil, a comunicação é um bom lugar para começar, diz Onega. '' Converse com seu médico 'não é uma resposta muito satisfatória para muitas mulheres', diz ela, mas um médico pode ajudar uma mulher a navegar por seus fatores de risco conhecidos, que podem informar melhor sua decisão e ajudá-la a esclarecer quais são seus próprios valores e as preferências são quando se trata de triagem.

Quando você estiver tendo essa conversa, aqui estão algumas coisas a considerar:

• A probabilidade pessoal de um falso positivo com base na sua idade e no risco de câncer de mama. Mulheres que passam por exames regulares por 10 anos a partir dos 50 anos têm cerca de 61% de chance de ter um falso positivo. Lembre-se também de que entre 7% e 10% das mulheres que apresentam um falso positivo fazem uma biópsia, que pode doer, ser altamente estressante, custar dinheiro e ainda assim não encontrar nada.
• A porcentagem de mulheres com seu risco na sua idade que acabam tendo câncer de mama e quantas morrerão por causa disso
• Se você tem seios densos e se eles são 'extremamente' ou 'heterogeneamente' densos, os dois tipos de densidade mamária que aumentam o risco de câncer de mama
• As estatísticas, com base na sua idade:

O futuro das mamografias parece pessoal.

Há claramente espaço para melhorar a mamografia - ou pelo menos o processo de decidir quem a fará e quando, diz Kirsten Bibbins-Domingo, MD, PhD, vice-presidente da USPSTF. Se a força-tarefa vai deixar a decisão da triagem pré-50 para uma mulher e seu médico, deve haver uma maneira mais precisa de determinar seu risco pessoal.

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Ajustar o processo de previsão do risco de câncer de mama em uma mulher pode ajudar ela e seu médico a decidir o grande benefício que ela terá com o rastreamento precoce, diz Bibbins-Domingo. Os cientistas estão trabalhando para identificar quais fatores colocam as mulheres na casa dos 40 anos em maior ou menor risco. Um projeto em toda a Rede Athena Breast Health Network da Universidade da Califórnia, chamado de ensaio WISDOM, está inscrevendo 100.000 mulheres em um estudo de 5 anos comparando a mamografia anual com uma abordagem baseada em risco. “Esperamos que possamos aprender quais fatores de risco são mais impactantes quando se trata de recomendações de rastreamento e quem está sob risco de que tipo de câncer”, diz Esserman. 'Estamos tentando fugir dessa recomendação geral que se aplica a todos, porque sabemos que não funciona para todas as mulheres. Não tratamos todos os cânceres de mama da mesma forma, então também não devemos fazer o rastreamento dessa maneira. '