Por que a mastectomia dupla pode não ser necessária para algumas pacientes com câncer de mama

mastectomias, câncer de mama Yulia Brodskaya

Debbie Horwitz tinha 32 anos quando sentiu um caroço ao ensaboar a axila no chuveiro. Sua mãe morreu de câncer de mama quando Horwitz tinha 9 anos, então ela rapidamente marcou uma consulta com seu médico. Após uma ultrassonografia e uma biópsia, ela foi diagnosticada com câncer de mama triplo-negativo em estágio 1, que pode ser muito agressivo.

A boa notícia é que, como o câncer de Horwitz foi descoberto precocemente, os médicos não precisaram remover seu seio. 'Meu cirurgião me disse que havia a mesma evidência estatística de sobrevivência com mastectomia que havia para radiação e mastectomia', diz Horwitz, agora com 45 anos. A mastectomia preservadora da mama teria removido apenas o câncer e uma pequena quantidade de tecido ao redor isto. O risco de complicações teria sido menor e o tempo de recuperação mais curto se ela tivesse escolhido a mastectomia. Mas Horwitz admite que, na hora de tomar a decisão, os fatos foram ofuscados pela história de sua família - e pela palavra agressiva. Horwitz não apenas rejeitou a mastectomia em favor da remoção da mama cancerosa, mas também decidiu fazer uma mastectomia dupla, com sua mama saudável removida também. “Eu sabia que, do contrário, passaria o resto da minha vida preocupada com o surgimento de câncer na outra mama”, diz ela.



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Sua decisão, embora aparentemente drástica, não é incomum. Os pesquisadores descobriram um aumento dramático nas mastectomias profiláticas contralaterais, ou CPMs, nas quais a mama saudável é removida junto com a mama afetada. Um estudo de 2016 do Brigham and Women's Hospital revelou que a taxa de CPMs triplicou de 2002 a 2012. (Veja por que uma mulher optou por não reconstruir seus seios após uma mastectomia dupla.)

Isso não é porque mais mulheres estão tendo câncer de mama, nem há evidências que sugiram que mais mulheres precisam de uma cirurgia tão extensa. Pelo contrário, a American Society of Breast Surgeons e o American Board of Internal Medicine desaconselham o uso rotineiro de CPMs. O que está acontecendo é que um número cada vez maior de mulheres está optando pela remoção de seus seios saudáveis, muitas vezes com o objetivo de prevenir uma recorrência e aumentar suas chances de sobrevivência.



O problema é que numerosos estudos de pesquisa mostraram que, para a maioria das mulheres diagnosticadas com câncer de mama, submeter-se a um CPM também não funciona. Isso levou os especialistas a se preocuparem com o fato de muitas mulheres estarem sendo tratadas em excesso - uma preocupação que só aumentou depois que um estudo da JAMA Surgery de 2014 revelou que 70% das mulheres que se submeteram a um CPM o fizeram apesar de terem um risco muito baixo de desenvolver câncer em pessoas saudáveis seio.

Quando o câncer de mama reaparece, geralmente aparece na mama afetada ou nos gânglios linfáticos próximos, ou é descoberto em outra parte do corpo - geralmente nos pulmões, fígado, ossos ou cérebro. Menos de 1% das sobreviventes do câncer de mama experimentam uma recorrência em sua mama saudável mais tarde na vida. (Descubra aqui como um simples exame de sangue pode detectar o câncer antes que ele se espalhe.)



E um CPM não aumenta a chance de sobrevivência quando comparado a uma mastectomia. “Se você tirar todo o câncer da mama, a remoção de tecido saudável adicional não melhora a taxa de sobrevivência da mulher”, explica Port.

No mínimo, deveríamos estar observando um declínio nas mastectomias devido à melhoria do rastreamento, ela acrescenta: 'Uma vez que ficou mais fácil detectar o câncer de mama em um estágio mais precoce e confinado, os médicos começaram a se perguntar se era necessário remover toda a mama. O conceito de uma mastectomia só foi realmente possível por meio de uma triagem melhor. ' (A foto viral desta mulher revela um sintoma de câncer de mama que é fácil de ignorar.)

As lumpectomias substituíram em grande parte as mastectomias como a escolha cirúrgica inicial depois que o National Institutes of Health emitiu uma declaração de consenso em 1991, aconselhando que a cirurgia para poupar a mama era uma alternativa apropriada para a maioria das mulheres com câncer de mama em estágio inicial. Apenas 10% das mulheres deveriam considerar um CPM, dizem os especialistas - especificamente, aquelas que carregam uma mutação genética BRCA1 ou BRCA2 e, mesmo assim, apenas caso a caso.

Faltando informação

Não surpreendentemente, o grande número de CPMs desnecessários levou os pesquisadores a questionar se os médicos estão fazendo o suficiente para ajudar os pacientes a tomar decisões informadas.

'Quando uma mulher é diagnosticada com câncer de mama, cabe a nós, como médicos, dar o melhor conselho médico possível, e é trabalho dos pacientes decidir como querem usar esse conselho', diz Jennifer Litton, professora associada do departamento de oncologia médica da mama no MD Anderson Cancer Center em Houston. “Não determinamos o que os pacientes fazem. Mas agora que mais mulheres estão escolhendo mastectomias, precisamos ter certeza de que estamos gastando tempo suficiente com pacientes explicando os riscos de recorrência e taxas de sobrevivência. '

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Infelizmente, isso não parece estar acontecendo em muitos casos. Pesquisadores da Universidade de Michigan descobriram que quase um quarto das mulheres com câncer de mama que estavam considerando um CPM acreditavam falsamente que remover a mama saudável evitava a recorrência em todas as mulheres com a doença, e 38% admitiram não saber como fazer um CPM taxas de sobrevivência afetadas.

Ainda assim, isso deixou um número significativo de mulheres que conheciam os fatos, mas consideraram ter os dois seios removidos de qualquer maneira. Neste estudo, os entrevistados podem ter sido motivados pelo desejo de evitar exames futuros, o que pode ser particularmente estressante para mulheres que já enfrentaram um diagnóstico de câncer de mama, diz Port. Na verdade, quase todas as mulheres na pesquisa que escolheram um CPM citaram a 'paz de espírito' como um motivo.

Decisões Baseadas em DNA

Outra causa potencial do aumento das taxas de CPM é o aumento dos testes genéticos. Esse teste para orientar as decisões de tratamento após o diagnóstico de câncer de mama está se tornando o padrão de tratamento, diz Mary E. Freivogel, presidente da National Society of Genetic Counselors. (É assim que é ser testado para o gene do câncer de mama.)

É um avanço crucial para aqueles que poderiam se beneficiar de um CPM. Mulheres com diagnóstico da doença e teste positivo para mutação BRCA1 ou BRCA2, por exemplo, têm risco de desenvolver câncer de mama na outra mama três a quatro vezes maior do que o de uma mulher sem predisposição genética. Anos atrás, o teste genético não estava tão disponível - ninguém sugeriu que Horwitz, que foi diagnosticado em 2004, fizesse o teste. Muitas mulheres com mutação BRCA tiveram lumpectomies, apenas para enfrentar um segundo diagnóstico de câncer de mama no futuro, Freivogel diz.

Mas os benefícios do teste genético tornaram-se menos simples, uma vez que mais mulheres sem diagnóstico de câncer começaram a fazê-lo para avaliar seu risco, uma tendência estimulada pelo menos em parte pela decisão altamente divulgada de Angelina Jolie de ter seus seios e ovários removidos depois que ela soube que tinha o Mutação BRCA1. A pesquisa sugere que cerca de 20% das mulheres que descobrem que têm uma mutação de alto risco optam por remover os dois seios.

É possível, entretanto, que algumas dessas mulheres não precisaram da cirurgia. Interpretar os resultados de um teste genético é complicado, e as mulheres testadas não precisam se encontrar com um conselheiro genético - o especialista com maior probabilidade de fazê-lo corretamente.

“Certamente há médicos que fazem isso bem, mas eles não passam pela intensa escolaridade que os conselheiros genéticos passam”, diz Freivogel. Um estudo recente da Universidade de Stanford descobriu que muitos cirurgiões de mama realizaram CPMs depois de encontrar uma variante genética específica no teste genético de um paciente que ainda não foi provado ser um fator de risco para câncer de mama. Nesses casos, um conselheiro genético provavelmente teria esclarecido o significado do resultado do teste, permitindo que o paciente e o cirurgião considerassem uma cirurgia menos drástica, diz Freivogel.

A aparência é importante

Os testes genéticos não são o único avanço que pode estar alimentando a tendência do CPM. Os pesquisadores dizem que melhores opções de reconstrução, como implantes mais realistas e técnicas de preservação do mamilo, podem influenciar a decisão de uma mulher de remover os dois seios.

'Esses avanços tornaram a ideia de ter um CPM mais aceitável para mulheres que se importam - com razão - com sua aparência', diz Port. Reconstrução mamária não é simples, entretanto. Um estudo descobriu que pacientes que fizeram mastectomia e reconstrução tiveram quase o dobro do risco de complicações nos 2 anos após o diagnóstico, em comparação com pacientes que foram submetidas a mastectomia e radiação. Um estudo da Ohio State University com 126 mulheres descobriu que cerca de metade das que planejavam fazer uma mastectomia - com diagnóstico de câncer ou não - optou por buscar a reconstrução sem compreender totalmente os riscos, que incluem cicatrizes adicionais e redução da sensibilidade.

Também existem problemas emocionais com a reconstrução. “Acho que as mulheres acreditam que terão a mesma aparência e se sentirão como antes, quando nem sempre é esse o caso”, diz Litton.

Mudanças adiante

Existem alguns indícios de que as taxas de mastectomia podem começar a diminuir. Descobertas preliminares apresentadas na reunião anual da Sociedade Americana de Oncologia Clínica de 2017 sugeriram que mais da metade dos cânceres de mama BRCA ocorrem no quadrante superior externo da mama, levantando a possibilidade de que a remoção dessa área por si só pode reduzir o risco de câncer de mama o suficiente para algumas mulheres evite uma mastectomia preventiva. (Essas nove coisas afetam o risco de câncer de mama.)

'As mulheres acreditam que terão a mesma aparência e sensação de antes da cirurgia de reconstrução, quando nem sempre é assim.'

Uma mudança de 2013 nas diretrizes para margens de mastectomia - a quantidade de tecido livre de câncer ao redor do tumor que é removido durante a cirurgia - está afetando as taxas de mastectomia também. As divergências entre os cirurgiões sobre a quantidade de tecido saudável a remover significa que muitas mulheres que fizeram uma mastectomia acabaram tendo que se submeter a uma segunda operação. Uma vez que os pesquisadores descobriram que as margens estreitas não aumentavam as taxas de recorrência, as organizações de câncer estabeleceram uma margem ideal para melhores resultados com a menor quantidade de mama saudável removida. Como resultado, o número de mulheres que escolheram uma mastectomia e se submeteram a cirurgias repetidas, incluindo mastectomias, diminuiu 16% de 2013 a 2015.

Mas até que os cientistas descubram mais maneiras de identificar aqueles com maior risco de câncer de mama - e mais mulheres recebam o aconselhamento de que precisam para tomar uma decisão informada -, os especialistas dizem que algumas mulheres continuarão a ter seios saudáveis ​​removidos. E isso pode ser verdade mesmo quando as mulheres sabem que um CPM não é realmente necessário. 'Sempre há duas partes na tomada de decisão', diz Port, 'e apenas uma é médica. Eu sou o especialista em câncer, mas as mulheres são as especialistas em si mesmas. Desde que a mulher seja informada, a escolha é dela.